診療記録の開示について

当院では、「地域の皆様に親しまれ信頼される病院を目指します」の具体的な実践として、患者さん及び患者さんの関係者の方に対し、診療録の開示を行っております。

1 開示を請求できる方

患者さんご本人
患者さんの法定代理人
患者さんに代理権を与えられている配偶者、父母、子及びこれに準ずる人
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

2 受付窓口

総合受付(1番)にお申し出ください。

3 手続きについて

当院の様式である「保有個人情報開示請求書」に必要事項をご記入のうえ、請求書に必要な様式とともに提出してください。
患者さんご本人の確認のため、運転免許証等により本人確認させていただきます。
ご家族様である場合、開示請求者様の身分証、戸籍謄本及び同意書(委任状)の確認をさせていただきます。
その他任意代理人の場合、その資格を証明する書類、身分証及び同意書(委任状)が必要となります。
開示まで2週間程度お時間をいただきますが、開示内容によっては前後しますのでご了承ください。

4 不開示となる場合

次の事由に該当する場合は、開示できないことがあります。

患者さん以外からの請求で、患者さんご本人が開示を望まないとき
診療記録の開示により患者さん本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
診療記録の開示によって、第三者の利益を害するおそれがあるとき
開示請求者に、診療記録の開示を求める資格がないと判断されるとき
当院所定の保存年限が過ぎたとき
(保存期間:診療録10年、画像データ:3年11ヶ月)

5 開示費用について

写しの交付(コピー)を希望される場合には下記の料金をいただきます。

診療録の写し(画像以外)

　白黒　10円/枚
　カラーコピーには対応しておりません。

画像フィルムの写し

　DVD-R　2,200円/枚
　原則DVD-Rで開示しております。

　なお、閲覧のみを希望される場合は無料となります。

6 提出書類について

開示請求可能な方	請求に必要な書類一覧
患者本人	様式第2 「保有個人情報開示請求書」	身分証(顔写真付きのもの)
成年被後見人の法定代理人		患者本人の身分証の写し法定代理人の身分証の写し本人との間柄を証明する書類
患者本人から代理権を与えられた親族		患者本人の身分証の写し親族の方の身分証の写し本人との間柄を証明する書類同意書(委任状)
ご遺族の場合		親族の方の身分証の写し本人との間柄を証明する書類
患者本人から代理権を与えられた者(弁護士等)		患者本人の身分証の写し請求者たる資格を証明する書類身分証明書の写し同意書(委任状)

※身分証(自動車運転免許証・パスポート等の公的機関が発行しており、かつ、顔写真付きのもの)
※親権者等と患者本人の間柄を証明する書類(戸籍謄本・世帯記載の住民票等)
※同意書につきましては、診療録の開示請求に関して同意があれば様式は問いません
※送付による開示請求については、身分証が2種類必要になります。その際、一方は顔写真のないもので差し支えありません。

不明点があればお問い合わせください

様式ダウンロード

同意書(様式1) （PDF ファイル 0.03MB）

保有個人情報開示請求書（PDF ファイル 0.17MB）

保有個人情報開示請求書記載例（PDF ファイル 0.14MB）

7 開示決定までの流れ

当院では、原則として開示請求書の受理日から起算して14日以内に開示・不開示の決定を行い、診療録等の写しの交付を希望
される場合は交付いたします。
交付枚数が多い場合や、院外倉庫からのカルテの取り寄せが発生しますと14日以上かかる場合もありますので、ご了承ください。

お問い合わせ

事務局医事課
電話番号:0587-32-2111(内線2112)