個人情報（診療記録等）の開示

当院の患者さんは、当院が保有する自己の個人情報について、書面に基づいて開示を請求することができます。
院長は、患者さんから自己の個人情報の開示請求を受けた場合には、出来るだけ速やかに主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会において協議のうえ、開示請求に応じるか否かを決定し、書面により、請求者に回答します。

1 開示を請求できる方

患者さんご本人
患者さんの法定代理人
遺族（配偶者、子、父母又はこれに準ずる方）
患者さん本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

2 受付窓口

総合受付(1番)にお申し出ください。

3 開示に関する手続き

保有個人情報開示請求書に必要事項を記載し、以下の書類等を添付して提出してください。

開示請求者が患者さん本人の場合は、患者さん本人であることを確認できる公的証明書（マイナンバーカード、運転免許証、旅券等）
請求者が法定代理人又は遺族の場合は、上記の書類のほか、法定代理人又は遺族であることを確認できる書類（戸籍謄本、住民票等）
開示請求者が患者さん本人から代理権を与えられた親族及び任意後見人の場合は、(2)の書類のほか、患者さんとの関係を示す書類（戸籍謄本等）及び患者さんからの「同意書」

4 不開示となる場合

患者さんからの個人情報の開示の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は全部又は一部を拒むことができるものとします。

患者さん本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合
第三者（紹介医、親族、知人等）の生命、身体及び財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
開示することが法令に違反する場合

5 診療記録開示の決定

保有個人情報開示請求書を受理し、全部開示となった場合は、「保有個人情報開示決定通知書」により、開示請求者に交付します。
また、部分開示や不開示についてもその旨を付して「保有個人情報開示決定通知書」または、「保有個人情報不開示決定通知書」により、開示請求者に交付します。

6 開示費用

診療記録、画像記録の写しの交付及び送付にかかる料金については、開示請求者が実費負担するものとします。
（診療記録写し白黒A4サイズ　1枚につき　税込１０円）
（画像記録写し光ディスク　１枚につき２，０００円＋消費税）

7 提出書類について

開示請求可能な方	請求に必要な書類一覧
患者本人	様式第2 「保有個人情報開示請求書」	身分証(顔写真付きのもの)
成年被後見人の法定代理人		患者本人の身分証の写し法定代理人の身分証の写し本人との間柄を証明する書類
患者本人から代理権を与えられた親族		患者本人の身分証の写し親族の方の身分証の写し本人との間柄を証明する書類同意書(委任状)
ご遺族の場合		親族の方の身分証の写し本人との間柄を証明する書類
患者本人から代理権を与えられた者(弁護士等)		患者本人の身分証の写し請求者たる資格を証明する書類身分証明書の写し同意書(委任状)

※身分証(自動車運転免許証・パスポート等の公的機関が発行しており、かつ、顔写真付きのもの)
※親権者等と患者本人の間柄を証明する書類(戸籍謄本・世帯記載の住民票等)
※同意書につきましては、診療録の開示請求に関して同意があれば様式は問いません
※送付による開示請求については、身分証が2種類必要になります。その際、一方は顔写真のないもので差し支えありません。

不明点があればお問い合わせください

様式ダウンロード

同意書(様式1) （PDF ファイル 0.03MB）

保有個人情報開示請求書（PDF ファイル 0.17MB）

保有個人情報開示請求書記載例（PDF ファイル 0.14MB）

8 開示決定までの流れ

当院では、原則として開示請求書の受理日から起算して14日以内に開示・不開示の決定を行い、診療録等の写しの交付を希望
される場合は交付いたします。
交付枚数が多い場合や、院外倉庫からのカルテの取り寄せが発生しますと14日以上かかる場合もありますので、ご了承ください。

お問い合わせ

事務局医事課
電話番号:0587-32-2111(内線2112)